文 / 基层医改专家徐毓才 编 / 管颜青

【搜狐健康】医疗本身就是一高风险活动，无时不在，随时可能发生，防不胜防。加之，当前乃至今后很长一段时间内，我国社会矛盾、医疗执业环境等原因进一步增加了医疗风险。乡镇卫生院由于 “天然”不足，对医疗风险的抗击力差，发现、自纠自救和管控能力不足，因此分析与帮助乡镇卫生院加强医疗风险管理，格外重要，本文试图予以探路，期望能够起到抛砖引玉作用并对基层医疗机构有所帮助。

什么是医疗风险？

1、什么是风险？

风险就是遭受损失的可能性。

2、什么是医疗风险？

医疗风险就是在医疗场所内遭受损失的可能性。

3、医疗风险的特性

（1）医疗风险有其必然性

①医学存在很多未知，人类在探索宇宙方面迈出了可喜的成绩，飞船可以上天，蛟龙可以探海，但可悲的是对我们自己认知的还很不够，还有很多疾病搞不清，很多疾病不能够及时发现，很多疾病找不到致病原因，有很多意外无法预料，有很多严重的并发症可以预见却难以完全避免；②任何医疗行为都无一例外地不可避免地伴随着一次“伤害”，不管是用药、手术，哪怕只是一次必要的“如实告知”，如抗癌药不可避免地杀伤正常细胞，手术不可避免地毁损伤正常组织，很多化疗药物或轻或重地存在着肝肾损害和杀伤白细胞等。

（2）医疗风险远远大于其他工业领域

如我们可能以为乘坐飞机很危险，埃默里大学医学院创伤与焦虑康复系主任芭芭拉·罗特鲍姆说，“乘坐飞机其实是比较安全的。”根据2001年的统计，人的一生中死于飞机失事的概率为两万分之一，而死于车祸的概率为百分之一，死于心脏病的概率为五分之一。去年一项数据显示，美国每100万次飞行中，平均有0.2次重大事故，而同样是美国，每年有44,000—98,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS。国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。因此，医疗系统并没有人们所期望的那么安全。并不是医务人员不尽心而是医疗本身的缘故。

乡镇卫生院医疗风险在哪里？

1、人力资源匮乏带来非法执业

在乡镇卫生院普遍存在编制不合理、留不住人、缺乏用人自主权等问题，从而导致人员不足（数量少）、人才匮乏（质量差）、专业结构不合理和人才浪费共存现象。这样势必存在大量非法执业，如没有医师执业资格证（或助理医师）从事临床诊疗及医技检查报告工作，没有护士执业证从事护理工作，没有药学专业技术职务任职资格从事调剂工作等等。

2、用人不当带来的风险

除过人力资源本身问题之外，一些院长喜欢用听话的人，喜欢用“能干”的人干自认为“要紧”的事，而不管这人学什么专业，不考虑职工个人职业发展，而把一些不合法的人用在了需要“执业资格准入”的岗位上，造成了人为的非法执业。

3、学习智障带来的风险

乡镇卫生院最需要的是“一专多能”的综合性人才，而我们现在的学校教育难以满足这种要求，这样，在乡镇卫生院工作的同志就更加需要学习能力。而实际情况是，同全社会一样，我们普遍存在学习智障。表现在只求埋头苦干，做好自己“分内事”，缺乏“责任”、“目标”与“竞合”意识；出了问题，往往倾向归罪于外界，缺乏“内省力”，“这事不赖我”；遇事缺乏整体思考的主动积极，怕动脑筋，缺乏“担当”；分析、解决问题只专注于“个别”、“部分”或事件本身，而不是从整体出发，全面考量，分析成功或失利的深层次原因，以及对整个过程产生什么样的影响；专注于经验，喜欢学习“老一辈”，他们怎么干我就怎么干，缺乏“反思”、“背叛”与“创新”；特别是作为个人，应该避免被“煮青蛙”，作为集体，应该避免没有学习氛围。还有一种倾向是，一些管理者不主张、不鼓励甚至害怕大家“学习”，因为学习了，就可能在团体中形成互相追根究底的质疑求真，就会显示出“领导”的无知与无能。因此大多数单位只奖励擅于提出主张的人，而不奖励深入质疑复杂问题的人，结果任何对潜在威胁的探究都被堵死了。最后形成阿吉瑞斯称的“熟练的无能”——团体中充满了许多擅于避免真正学习的人。

4、设施简陋与建筑布局不合理

作为乡镇卫生院，其功能任务决定了其配置的医疗设备、设施必然不及上级医院，而且当前卫生院还存在着：一、该有的设备没有，如心电图、血粪尿三常规、透视机等；二、有设备而没有能够操作的人；三、建筑布局不合理、建设不规范，看起来是房子，而内行人无法想象出“它就是医院”，因为很多卫生院根本不像医院，有的门诊病房分置在公路两旁，有的门诊在后面，住院在前面，急诊在拐角背处，有的护士站在一楼，30张病床分布在一二三楼上，有的卫生院病房“开间”只有2.7米等等。

5、基药政策带来的风险

基药政策导致大量急救药供应不上，如“速尿”、“副肾素”等，一些应该有的药物被排除在基药目录之外，如治疗糖尿病、高血压的一些疗效肯定、服用方便的新药。

如何规避医疗风险？

1、提倡全面质量管理

医疗风险存在于医疗全过程，规避风险不单纯是医生、护士的事，也不是一蹴而就的事，所谓“全面”，就是每一个环节、每一个员工、每一天；所谓“质量”，就是满足病人需要，甚至超过病人需要，而不是门诊住院诊断符合率、出入院诊断符合率，更不是床位使用率，业务收入增长率，药占比；所谓“管理”，就是建立一种可持续改进的体系。

2、抓住医疗风险管理的关键

（1）建立健全差错报告系统

医疗差错分强制报告和自愿报告，对于严重差错或可能被媒体公开，引发社会事件的不良事件必须强制报告，对于一般性差错实行自愿报告，对于自愿报告者要给予正激励。实行差错报告的目的在于收集信息，分析信息，预防差错再次发生而不是追究责任。

（2）修正系统误差

优化工作流程，合理安排工作，制定标准化操作流程，急救设施处于应急状态，加强沟通协作与配合，狠抓制度落实，提高管理者能力与素质。

（3）加强培训

要增强安全意识，树立全员都要为安全负责和安全第一的意识，特别是领导，要懂得怎么才是正确的管理，学会第五项修炼的本领，教育员工善于发现差错，主动报告差错，制定有效方案，不断改进系统的安全性。

3、严禁非法执业

依法办事是法治社会的基本要求，也是当前执业环境的必然要求，人力资源管理部门要深入实际，不断改进人力资源状况，尽力调配合理的人力资源，卫生院院长要在自己的职权范围内，调配好、使用好、培养好、激励好自己的人力资源，力戒非法执业。

4、改进我们的学习

一要打造团队学习氛围，使我们每个人都积极主动学习，养成习惯，建立学习型组织；二要会学习，不能认为学习就是看书、做笔记、写“心得体会”，象目前这种“政治学习”式的学习根本不行，读万卷书不如行万里路，行万里路不如阅人无数，阅人无数不如高人指路，高人指路不如自己去悟，这行万里路、阅人无数、高人指路、自己去悟都是学习，其核心是“悟”，也就是思考，悟性高，学习效果就好，善于“悟”，就是学习态度好、能力强；三要“学以致用”，干什么学什么，需要什么就学什么，打造“一专多能”式实用型干部最重要的就是“学以致用”。

5、善于发现高风险病人

什么是高风险病人，主要有三类。

（1）实施风险较高的诊疗，如手术、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、血液透析、各种有创检查或治疗、中深度镇静，任何接受这类诊疗的人都是高风险病人。一般地，这些诊疗都是超出卫生院执业范围的，因此坚决不能做。

（2）病人的情况或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高风险，如65岁以上高龄病人、6岁以下儿童、急诊病人、产科病人、免疫抑制病人、病情危重病人、高敏体质病人等。应该认真检查，慎重处理，首诊医师根据自己的能力，做必需而有限度的治疗，全心全意、尽心尽力联系转院，即使花点小钱也是值得的，因为我们是为了病人安全而着想的。

（3）某些特殊病人，需要根据接诊者的经验，认真对待，充分沟通，区别处置，也就是要学会“筛选”，那些可以看，那些不能看，一般在接诊时通过交流就可以发现。古人也讲“病有六不治”，我们不妨可以学一学，“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也”。

6、改进我们的规划和政策

乡镇卫生院医疗风险中，有因为布局、设施设备、基药政策而产生的隐患，对于这些，我们从政府角度去改进。一是建立并严格执行乡镇卫生院的“建筑设计规范”，使其符合行业要求；二是科学合理配置卫生院必备设备，促进其设施符合患者安全目标，降低医疗风险；三是完善基药政策，确保基药目录符合基层实际，满足临床和群众需要，保证及时全部配送。

7、抓制度执行

（1）重点制度有哪些？

通常我们都强调“制度管理”，主要是指“核心制度”执行，不管13种还是15种，差别不大，这些制度都是用血的代价换来的，而乡镇卫生院因为“自然条件”所限，一些制度难以实施，如“三级医师查房”。我在工作中总结了10项制度，认为在乡镇卫生院比较重要，称作“卫生院10项重点制度”，他们是首诊负责制度、查对制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、转院制度、值班交接班制度、病历书写与管理制度、技术准入制度、学习培训制度、医疗差错事故责任追究制度。

（2）几个制度的基本要求是什么？

首诊负责制 ：要求首诊医师对病人在院诊疗和安全转院负全责。可以门诊处理的正确处理，包括做好门诊日志、门诊病历、检查单、处方规范书写，需要会诊的邀请有关人员会诊，需要住院的负责写好门诊病历、填写住院证，顺利安全办理住院。

查对制度 ：要求各卫生院根据本院业务，制定查对制度。起码有护理“三查七对”，调剂“四查十对”，医技检查查对，防止姓名、性别、年龄、检查部位、项目、准备等出差错，手术查对，确保对正确的患者，在正确的部位实施正确的操作。

技术准入制度：对卫生院来讲，技术准入特别重要，一是“人”的准入，避免非法行医，二是“业务”的准入，当然这是卫生行政部门的职责，在核发医疗机构执业许可证时一定要按照各卫生院人力资源情况决定，不可千篇一律。院长也要认真审核，特别是卫生院，有些人员有“资格”而没有“能力和水平”，不是所有有“执业医师证”的都能看“所有”病？

（3）抓制度执行的重点

一是必须有，这些制度对于卫生院的风险控制那是必须的，都得有，不是可以有；二是制度必须符合卫生院的实际，也就是要有可行性，很多卫生院制定的制度都是别处抄的，网上下的，根本与自己卫生院不沾边，用不上；三是要严格执行，制度只有可执行且严格执行了，才有用，否则写在纸上、挂在墙上，说在嘴上，就是不能落实在行动上，一切都等于零。

（说明：该文形成于2011年，辑录于《农村卫生思考》一书。）